Załącznik Nr. 5

Nazwa wykonawcy .................................................................................................

Adres wykonawcy ................................................................................................

Miejscowość ..............................................			Data .......................

WYKAZ OSÓB,

SKIEROWANYCH DO REALIZACJI ZAMÓWIENIA PUBLICZNEGO

Wykaz osób, skierowanych przez wykonawcę do realizacji zamówienia publicznego, w szczególności odpowiedzialnych za świadczenie usług, kontrolę jakości lub kierowanie robotami budowlanymi, wraz z informacjami na temat ich kwalifikacji zawodowych, uprawnień, doświadczenia i wykształcenia niezbędnych do wykonania zamówienia publicznego, a także zakresu wykonywanych przez nie czynności oraz informacją o podstawie do dysponowania tymi osobami.

Lp.	Imię i Nazwisko	Tel. kontaktowe, fax.	Kwalifikacje / Wykształcenie	Zakres wykonywanych czynności	
1.					
2.					
3.					
4.					
5.					
					
informacja o podstawie do dysponowania tymi osobami:

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

Jeżeli wykonawca polega na zdolnościach lub sytuacji innych podmiotów na zasadach określonych w art. 22a ustawy Pzp obowiązują uregulowania pkt 7.11 Specyfikacji istotnych warunków zamówienia.

........................................................
(data i czytelny podpis wykonawcy)